Vaka arşivi

İş Kazası Vaka Arşivi

Her vaka aynı düzende çözümlendi: ne oldu, neden oldu (5 Neden zinciri), ne yapılmalıydı. Amaç suçlu bulmak değil, aynı zincirin kendi işyerinde kurulup kurulmadığını görmek.

Arşiv özeti

Süzgeçlere göre güncellenir

Sonuca göre dağılım

Vaka sayısı ve payı

Önerilen tedbirler nereye düşüyor?

Vakalardaki tüm tedbir önerilerinin hiyerarşideki yeri

Kök neden kategorisi

5 Neden analizinin ulaştığı sistem hatası

Tüm vakalar

Kök neden zincirlerinde "dikkatsizlik" hiçbir zaman son halka değildir. Dikkatsizliğe izin veren eksik koruyucu, yetersiz talimat veya hızlandıran iş temposu aranır — düzeltilebilecek olan odur.